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AVVISI
 
09/04/2018 - Costituzione elenco professionisti per affidamento servizi tecnici

AVVISO 

 Modello - Allegato A

 

Spett.le Comune di Teano

Piazza Municipio

         CAP 81057 Teano (CE)

 

 

Raccomandata A.R. (o trasmissione a mano)

 

OGGETTO: DOMANDA MANIFESTAZIONE D’ INTERESSE COSTITUZIONE DI UN NUOVO ELENCO PER L’INDIVIDUAZIONE DI PROFESSIONISTI E SOGGETTI DISPONIBILI ED IDONEI PER L’AFFIDAMENTO FINO A € 100.000,00 DI SERVIZI TECNICI. (ai sensi dell’art. 157 comma 2 e art. 36 comma 2 lettera a) e b) del D.Lgs 50/2016 e 56/2017)

 

Il/la sottoscritto/a_________________________________________ Nato/a a _____________________ Provincia di _____ il _________________ residente in _____________________ CAP _____ Provincia _____ Via _______________________________ n° _____ Telefono __________________ Fax _________________  @mail _________________________________ - PEC _____________________________________________

Cod. Fisc. ________________________________ P. IVA ___________________________________________

 

C H I E D E

 

di essere iscritto nella “Short-list” di cui all’avviso Prot. n. ______del__________ all’uopo,

 

D I C H I A R A

 

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace:

 

□ di essere in possesso del diploma/laurea in __________________________________________ ;

□ conseguito nell’anno ______ presso ___________________________ ;

□ di essere iscritto all’Albo Professionale ___________al n. ________ dal ___________ (da compilare in caso di iscritti all’Albo);

□ di essere titolare della partita IVA n. _______________________________

□ di essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;

□ di non avere un’età inferiore ai 18 anni;

□ di godere dei diritti civili e politici;

□ di non essere interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;

□ di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;

□ di non trovarsi nelle condizioni di incapacità o contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui all’Art. 21 della L. 55/90;

□ di non aver subito condanne che comportino l’interdizione dai pubblici uffici;

□ di essere in possesso di specifiche e consolidate competenze ed esperienze coerenti con le aree per cui si richiede l’iscrizione nella short list;

□ di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni relative ai requisiti di ordine generale ed alla propria capacità tecnica.

 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:

• di essere in possesso di specifiche competenze ed esperienze nei seguenti ambiti per i quali chiede l’iscrizione nella short lista in un numero max di 7 attività su 11 (barrare le caselle interessate):

 

□a) Area 1: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di lavori di edilizia ed attrezzature pubbliche;

□b) Area 2: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di opere strutturali e geotecniche, valutazione della vulnerabilità sismica;

□c) Area 3: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di infrastrutture stradali ed opere idrauliche;

□d) Area 4: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di impianti tecnologici (elettrici, informatici, □climatizzazione);

□e) Area 5: Collaudo Tecnico-Amministrativo e Collaudo Strutturale;

□f) Area 6: Servizi di geologia;

□g) Area 7: Servizi di archeologia;

□h) Area 8: Servizi topografici e catastali;

□i) Area 9: Attività di prevenzione incendi;

□l) Area 10: Pianificazione Urbanistica;

□m) Area 11: Attività di supporto al Responsabile del Procedimento.

Inoltre si riportano le (MAX) 7 aree di interesse:

AREA/E:_________________________________________________________________________,  sapendo sin da ora che la mancata indicazione della/e aree/a comporta la non inclusione nella short list.

 

Il/la sottoscritto/a dichiara la propria disponibilità a raggiungere le sedi di espletamento degli eventuali incarichi.

 

Allega i seguenti documenti:

v Curriculum vitae et studiorum in formato Europeo relativo alle prestazioni professionali degli ultimi 10 anni;

v Copia di un documento di identità in corso di validità.

 

Data _________________________

 

Firma ______________________________

 

 

Dichiarazione di consenso alla raccolta e trattamento dei dati personali – legge n. 675 del 31/12/96. Il sottoscritto acconsente, ai sensi degli artt. 10, 11 e 20 della Legge 675/96, il trattamento dei dati personali forniti.

 

Data ____________

 

Firma ______________________________

 

 

 

 

 Modello - Allegato A/1

 

Spett.le Comune di Teano

Piazza Municipio

                                                                                                                               CAP 81057 Teano (CE)

 

Raccomandata A.R. ( o trasmissione a mano)

 

OGGETTO: DOMANDA MANIFESTAZIONE D’ INTERESSE COSTITUZIONE DI UN NUOVO ELENCO PER L’INDIVIDUAZIONE DI PROFESSIONISTI E SOGGETTI DISPONIBILI ED IDONEI PER L’AFFIDAMENTO FINO A € 100.000,00 DI SERVIZI TECNICI. (ai sensi dell’art. 157 comma 2 e art. 36 comma 2 lettera a) e b) del D.Lgs 50/2016 e 56/2017)

 

I sottoscritti, componenti dello studio tecnico:

...................................................................................................................................................................

sedente in comune di ................................................. Via ...................................................... n. ......................,

associati nelle forme di cui alla legge 23.11.1939, n. 1815 e successive modificazioni in relazione all’avviso

in data ........................................................

C H I E D O N O

 

di essere iscritti nella “Short-list” di cui all’avviso Prot. n. ______del__________ all’uopo,

 

• di essere in possesso di specifiche competenze ed esperienze nei seguenti ambiti per i quali chiede l’iscrizione nella short lista in un numero max di 7 attività su 11 (barrare le caselle interessate):

 

□ a) Area 1: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di lavori di edilizia ed attrezzature pubbliche;

□ b) Area 2: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di opere strutturali e geotecniche, valutazione della vulnerabilità sismica;

□ c) Area 3: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di infrastrutture stradali ed opere idrauliche;

□ d) Area 4: Progettazione, direzione, coordinamento sicurezza di impianti tecnologici (elettrici, informatici, climatizzazione);

□ e) Area 5: Collaudo Tecnico-Amministrativo e Collaudo Strutturale;

□ f) Area 6: Servizi di geologia;

□ g) Area 7: Servizi di archeologia;

□ h) Area 8: Servizi topografici e catastali;

□ i) Area 9: Attività di prevenzione incendi;

□ l) Area 10: Pianificazione Urbanistica;

□ m) Area 11: Attività di supporto al Responsabile del Procedimento.

Inoltre si riportano le (MAX) 7 aree di interesse:

AREA/E: _________________________________________________________________________, sapendo sin da ora che la mancata indicazione della/e aree/a comporta la non inclusione nella short list.

 

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni

penali previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

ivi indicate, ciascuno per i propri dati personali

 

D I C H I A R A N O

1° che l’associazione è costituita dai soggetti di cui al seguente prospetto:

 

 

 

ND

Cognome, nome, luogo e data di nascita,

residenza, codice fiscale, partita IVA

 

Titolo di studio

 

Estremi di iscrizione

All’albo/collegio

 

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

D I C H I A R A N O

 

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace:

 

□ di essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;

□ di non avere un’età inferiore ai 18 anni;

□ di godere dei diritti civili e politici;

□ di non essere interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;

□ di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;

□ di non trovarsi nelle condizioni di incapacità o contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui all’Art. 21 della L. 55/90;

□ di non aver subito condanne che comportino l’interdizione dai pubblici uffici;

□ di essere in possesso di specifiche e consolidate competenze ed esperienze coerenti con le aree per cui si richiede l’iscrizione nella short list;

□ di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni relative ai requisiti di ordine generale ed alla propria capacità tecnica.

 

I sottoscritti dichiarano inoltre sotto la propria disponibilità a raggiungere le sedi di espletamento degli eventuali incarichi.

 

Allegano i seguenti documenti:

v Curriculum vitae et studiorum in formato Europeo relativo alle prestazioni professionali degli ultimi 10 anni;

v Copia di un documento di identità in corso di validità.

 

Data _________________________                             Firma ______________________________

 

                                                                                               _______________________________

 

                                                                                               _______________________________

 

                                                                                               _______________________________

 

 

 

 

 

Dichiarazione di consenso alla raccolta e trattamento dei dati personali – legge n. 675 del 31/12/96. I sottoscritti acconsente, ai sensi degli artt. 10, 11 e 20 della Legge 675/96, il trattamento dei dati personali forniti.

 

Data ____________                                                           Firma ______________________________

 

                                                                                                _______________________________

 

                                                                                                ________________________________

 

                                                                                               _________________________________

 

 

 

 

 

 
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